Месец: септември 2019

Хематологични алгоритми в практиката на ОПЛ

Хематологични алгоритми в практиката на ОПЛ

Хематологичните алгоритми за ОПЛ са изработени от проф. Юлиян Райнов, началник клиника по Хематология във ВМА – София. Бъл е председател и заместник-председател на УС на Българското медицинско сдружение по хематология (БМСХ), понастоящем е координатор и експерт по научни проекти към БМСХ. Членува в редица научни и професионални организации в България и чужбина. Член на редакционните колегии на научни списания. Има 152 публикации в научни списания, учебници, монографии, сборници, методични ръководтсва и участия в международни и национални научни конгреси, конференции, семинари. Главен изследовател в над 20 клинични изпитвания в областта на хематологията и онкологията. 

Хематологичните алгоритми са практични и изпълними схеми за поведение на ОПЛ при диагностиката на хематологичните заболявания. 

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

  1. Анемия, свързана със:
  • спленомегалия
  • лимфаденопатия
  • други цитопении
  • бласти, гранулоцитни прекурсори, ядрени еритроцити

2. Остра или хронична хемолитична анемия

3. Необяснима прогресираща симптоматична анемия (Hb < 100 g/l)

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ:

Консултирайте с хематолог:

  • хронична хемолитична анемия
  • необясним MCV > 100 fl
  • железен дефицит (без известна причина) и показания за венозно вливане на желязо
  • след 4-6 седмици перорална терапия, ако Fe остава ≤ долна референтна граница
  • непоносимост или значителни нежелани реакции към пероралната Fe терапия (при непоносимост опитайте с течен железен препарат)

Консултирайте с гастроентеролог/гинеколог:

  • при Fe дефицит
  • при налична макроцитоза с повишен МСV
  • при употреба на алкохол, бременност

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК с диференциално броене и СУЕ
  • Ретикулоцити
  • Кръвна натривка – морфология
  • Електрофореза на Hb (при таласемии)
  • Бъбречна биохимия
  • Чернодробна биохимия
  • Изследване на урина
  • Феритин, серумно желязо, тотален ЖСК, сатурация на трансферин
  • Серумни нива на викатим В12 и фолати
  • Хаптоглобин , ЛДХ, общ и директен билирубин
  • изследване на функцията на щитовидната жлеза
  • скрининг за автоимунни заболявания
  • скрининг за цьолиакия
  • мастна обмяна – холестерол
  • електрофореза на серумни белтъци
  • протеинурия на Bence-Jones
  • С-реактивен протеин
  • Гастроскопия и колоноскопия (Fe дефицит при възрастни мъже, постменопаузални и пременопаузални жени без друга видима причина)

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

1. Левкоцити > 100 х 10*9/l

2. Левкоцитоза, свързана с: 

  • Бласти, гранулоцитни прекурсори, ядрени еритроцити (кръвна натривка)
  • Симптоми на хипервискозитет (главоболие, загуба на зрение, остра тромбоза)
  • Кървене
  • Анемия, тромбоцитопения/тромбоцитоза
  • Спленомегалия, лимфаденопатия

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ: 

  1. Потвърдете левкоцитозата (>  11 х 10*9/l) при 2 изследвания през 4-6 седмици: 
  • неутрофилия – инфекция, възпаление, малигнено заболяване
  • еозинофилия – алергични синдроми, паразитоза, колагеноза
  • моноцитоза – туберкулоза, тиф, бруцелоза
  • базофилия – инфекция, възпаление
  • лимфоцитоза – инфекции, малигнени хемопатии

2. Неутрофилия: преустановяване на тютюнопушене, прием на лекарства (без кортикостероиди)

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • кръвна натривка
  • бъбречна биохимия
  • чернодробна биохимия
  • Ro-графия на гръден кош
  • Коремна ехография
  • С-реактивен протеин/СУЕ

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

  • Лимфаденопатия > 6 седмици без видима инфекция
  • Лимфаденопатия < 6 седмици, свързана  с В-симптоми (загуба на тегло > 10 % за 6 месеца, обилни изпотявания, безпричинна треска)
  • Хепатоспленомегалия
  • Анемия, левкопения, тромбоцитопения
  • Хиперкалциемия

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ: 

  1. Периферен лимфен възел с размер ≥  1 см, който не намалява след 6 седмици трябва да бъде биопсиран.

2. Преференциално консултирайте: 

  • шийни лимфни възли – с УНГ
  • аксиларни или ингвинални лимфни възли – с хирург
  • генерализирана лимфаденопатия – с хематолог

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • кръвна натривка
  • бъбречна биохимия
  • чернодробна биохимия
  • ЛДХ
  • С-реактивен протеин/СУЕ
  • Серологични тестове за вируси (EBV, CMV, HIV, HBV, HCV, рубеола)
  • Автоимунен скрининг
  • Ro-графия на гръден кош, абдоминална ехография, евентуално КАТ на гръден кош, корем, малък таз
  • Тест за туберкулоза
  • Биопсия на лимфен възел (избягвайте биопсия на ингвинални лимфни възли)

 

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

  1. Тромбоцити <  30 х 10*9/l без активно кървене

2. Тромбоцити > 30 х 10*9/l с активно кървене

3. Тромбоцити  30-100  х 10*9/l, свързани с: 

  • Hb < 100 g/l или неутрофили < 1.5 х 10*9/l
  • Бласти, гранулоцитни прекурсори, ядроносни еритроцити (кръвна натривка)
  • Спленомегалия или лимфаденопатия
  • Бременност

4. Тромбоцити <  80 х 10*9/l и предстояща спешна хирургична интервенция или инвазивни процедури

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ: 

  • Потвърдете тромбоцитопенията (<  100 х 10*9/l) при 2 изследвания през 4-6 седмици
  • Изключете вирусна инфекция (HBV, HCV, HIV), автоимунно заболяване, чернодробно заболяване, алкохолизъм
  • Имайте предвид спиране или замяна на потенциално преципитиращи медикаменти

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • Кръвна натривка (ако тромбоцитите са агрегирани, повторете с цитратна проба)
  • Чернодробна биохимия
  • Бъбречна биохимия
  • Серумна електрофореза
  • Автоимунен скрининг
  • Серумни нива на В12 и фолиева киселина
  • HBV, HCV, HIV
  • РТ, АРТТ (активирано парциално тромбопластиново време
  • С-реактивен протеин/СУЕ

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

  1. Неутрофили < 1  х 10*9/l

2. Неутрофили < 2  х 10*9/l, свързано с: 

  • Друга цитопения (Hb Неутрофили < 100 g/l, тромбоцити  < 50  х 10*9/l)
  • Лимфаденопатия
  • Спленомегалия

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ: 

  • Потвърдете неутропенията ( < 2  х 10*9/l) при 2 изследвания през 4-6 седмици
  • Изключете вирусна инфекция, автоимунно заболяване, хронично чернодробно заболяване, дефицит на В12 и фолиева киселина
  • имайте предвид спиране или замяна на потенциално преципитиращи медикаменти

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • Кръвна натривка (ако тромбоцитите са агрегирани, повторете с цитратна проба)
  • Чернодробна биохимия
  • Бъбречна биохимия
  • Серумна електрофореза
  • Автоимунен скрининг
  • Серумни нива на В12 и фолиева киселина
  • HBV, HCV, HIV
  • С-реактивен протеин/СУЕ
  • Ro-графия на гръден кош
  • Абдоминална ехография

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

Парапротеин, свързан с: 

  • Анемия
  • Бъбречна недостатъчност
  • Белтък на Bence-Jones  в урината
  • Хиперкалциемия
  • Костна болка, остеолитични лезии или патологична фрактура
  • Симптоми на хипервискозитет (главоболие, загуба на зрение, остри тромбози)
  • Лимфаденопатия
  • Спленомегалия
  • В-симптоми (загуба на тегло > 10 % за 6 месеца, обилни изпотявания, необясними втрисания)

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ: 

  • Отдиференцирайте поликлоналната от моноклоналната гамапатия
  • Консултирайте само пациенти с моноклонални парапротеинемии

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • Кръвна натривка 
  • Чернодробна биохимия
  • Бъбречна биохимия
  • Серумен калций
  • Електрофореза на серумни протеини и имунофиксация
  • Серумни имуноглобулини
  • Протеинурия на Bence-Jones
  • Автоимунен скрининг
  • HBV, HCV, HIV
  • С-реактивен протеин/СУЕ
  • Ro-графия на скелета

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

  1. Хемоглобин > 165 g/l за мъже и > 160 g/l за жени

2. Хематокрит > 49 % за мъже и > 48 % за жени – без наличие на вродено цианотично сърдечно заболяване

3. Хематокрит > 49 % за мъже и > 48 % за жени, свързан с: 

  • Артериална или венозна тромбоза
  • Неврологични симптоми
  • Ненормално кървене

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ: 

  • Потвърдете Hct  > 49 % за мъже и > 48 % за жени при 2 изследвания през 4-6 седмици
  • Промяна на някои фактори, свързани с начина на живот: тютюнопушене, употреба на алкохол
  • Сменете антихипертензивните медикаменти с недиуретични
  • Коригирайте дехидратацията (особено при възрастни хора)
  • Добавете лечение в случай на хипоксия на белите дробове/сърдечна недостатъчност
  • Повишен серумен еритропоетин предполага вторична еритроцитоза

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • Чернодробна биохимия
  • Бъбречна биохимия
  • Серумен еритропоетин
  • Изследване на урина
  • Скрининг за диабет и хиперхолестеролемия
  • Артериална кислородна сатурация
  • Артериален КГА (оценка на pO2)
  • Ro-графия на гръден кош
  • Белодробни функционални тестове (при съмнение за белодробно заболяване)
  • Абдоминална ехография

КРИТЕРИИ ЗА СПЕШНОСТ – изискват консултация с хематолог или хоспитализация в хематологично отделение :

Повишен брой тромбоцити ≥  450 х 10*9/l

Повишен брой тромбоцити ≥  450 х 10*9/l, свързан с: 

  • Скорошна артериална или венозна тромбоза
  • Неврологични симптоми
  • Ненормално кървене
  • Левкоцитоза
  • Хематокрит > 51 % за мъже и > 48 % за жени
  • Възраст над 60 години

ОПОРНИ ТОЧКИ ПРИ ЛИПСА НА СПЕШНОСТ

  • Потвърдете тромбоцитозата (≥  450 х 10*9/l) при 2 изследвания през 4-6 седмици
  • Изключете железен дефицит
  • Изключете реактивни причини – инфекция, възпаление, неоплазма, пост-спленектомия

ИЗСЛЕДВАНИЯ: 

  • ПКК
  • Кръвна натривка
  • Чернодробна биохимия
  • Бъбречна биохимия
  • Автоимунен скрининг
  • Феритин, насищане на трансферина
  • С-реактивен протеин/СУЕ
  • Ro-графия на гръден кош
  • Абдоминална ехография

Видеоматериали в помощ на лекаря – манипулации

Видеоматериали в помощ на лекаря - медицински манипулации

Видеоматериалите демонстрират техниката на извършване на различните манипулации, прилагани в общата медицинска практика.

Други видеоматериали

Грижа за бебето – видеоматериали

Грижа за бебето

В семейството вече има нов човек – желаното бебе! Това щастливо събитие в някои случаи може да постави родителите в затруднение, особено ако не са подготвени за промяната в семейството.  Съветите  тук са изготвени от водещи европейски и американски детски клиники в помощ на родителите в този особено важен за цялото семейство период – посрещането на новото човече в дома. 

Масаж на бебето

Масажът на бебето е много полезен за растежа и развитието на детето. Чрез масажа бебето усеща допира на любящата майка, ласката и грижата. Масажът е важен за правилното развитие на мускулатурата на бебето. Масажът помага на бебето по-бързо да контролира своето тяло, по-бързо да усвои движенията, които са необходими за неговото физическо развитие – контрол на главичката, на ръцете и краката, седеж, ходене. Масажът помага на бебето за по-добър сън и по-добро храносмилане.

Къпане на бебето

Как да изкъпем бебето? За много родители първото къпане на бебето е доста стресиращо. Те се страхуват да не навредят с нещо на своето бебе. Видеото показва стъпките, които трябва да следвате, за да може къпането на бебето да достави удоволствие както на вас, така и на бебето.  

Как да успокоим плачещо бебе

Демонстрация на метода на д-р Хамилтън за успокояване на плачещото бебе: 

  1. Внимателно приберете ръчичките към гръдния кош
  2. Хванете гръдния кош с ръчичките с едната си ръка, като поддържате брадичката между палеца и показалеца на ръката
  3. С другата ръка хванете бебето за таза през памперса. Лекичко поклащайте таза с тази ръка
  4. Дръжте бебето под наклон 45 градуса – не право и не легнало на вашата ръка и го поклащайте леко нагоре-надолу.
  5. Ако бебето не се успокои от тези движения, вероятно е гладно или усеща  колики. Опитайте да го нахраните, да му дадете водичка или да му помогнете да се изходи. 

Странична позиция на бебето - защо?

  1. Позволява на бебето да изучава, да се движи  и да осъзнае тялото си
  2. По-лесно протяга ръце и рита с крачета
  3. По-лесно намира устата си с ръка
  4. Улеснява обръщането
  5. Изучава контакта на тялото с пода и след това използва информацията, за да се движи
  6. Успокоява коликите

Бебето от раждането до 1 месец - развитие на зрението

  • Бебето се ражда късогледо. Може да види само обекти, които са на 20-25 см от него. Учи се да реагира на светлина, движение, звук, глас.
  • На 10 дни вижда черно-бяло и в сивата гама. Учи се да познава лицето ви. Задържа поглед за няколко секунди, ако му се усмихнете.
  • .На 17 дни задържа погледа си по-дълго, обръща цялата глава, за да търси обекта. Започва да прави очен контакт
  • На 3 седмици се заглежда в черни и бели обекти за няколко минути. Започва да развива координация между зрение и ръце. Най-силните стимули са във вашето лице – усмивка, говор. 
  • На 4 месец започва да доближава играчки до лицето си. Започва да се опитва да достигне до играчка.

Високите дози витамин Д при здрави възрастни могат да увредят костното здраве

Reuters Health – високите дози на витамин Д при здрави възрастни, които нямат дефицит на витамин Д, не подобряват костното здраве и могат дори да навредят, според рандомизирани контролирани проучвания.

„За хората, които отговарят на това описание (повечето американци и канадци), проучването показва, че няма полза за костното здраве от вземането на дози витамин Д на и над толерираното ниво (4000 U/дневно)“ – твърди д-р Дейвид Ханли, проферос в Университета на Калгари, който работи в това проучване.

„Пациентите, вземащи 400 U/дневно, имат стабилни нормални серумни нива на 25-ОН-витамин Д по време на проучването, което показва, че тази доза за суплементация е адекватна да поддържа костното здраве и може да се препоръча на хората, които нямат дефицит на витамин Д“ – казва д-р Ханли.

Въпреки, че проучването показва „възможността високите дози витамин Д (4000 U/дневно и по-високи) да имат увреждащ ефект върху костите, но този извод се нуждае от потвърждение от друго рандомизирано клинично проучване“ – отбелязва д-р Ханли.

Проучването е публикувано в JAMA на 27.08.2019 г.

Канадският екип оценил дозо-зависимия ефект на суплементацията с витамин Д чрез волуметрична костна минерална плътност и здравина при 311 здрави възрастни (51 мъже на средна възраст 62 години) без остеопороза и с базовно ниво на 25-ОН-витамин Д (25-ОН-Д) нива от 30 до 125 nmol/l. За три години участниците са вземали дневна доза витамин Д 400 IU, 4 000 IU, 10 000 IU. Калциеви добавки са давани на тези пациенти, които са вземали по-малко от 1200 mg/дневно.

Нивата на 25-ОН-Д в началото на проучването, след 3 месеца и след 3 години са били съответно 76.3, 76.7 и 77.4 mmol/l в групата с 400 IU  дневно; 81.3, 115.3 и 132.2 mmol/l в групата с 4000 IU  дневно; и 78.4, 188.0 и 144.4 mmol/l в групата с 10 000 IU  дневно.

Противно на очакванията, след три години радиалната волуметрична костна плътност е била значително по-ниска в групата с 4000-IU  дневно и с 10 000-IU  дневно. Средният процент на промяна на волуметричната костна плътност е била -2.4 % в грурпата с 4000 IU  дневно и -3.5 % в групата с 10 000 IU  дневно, срещу -1.2 % в групата с 400 IU  дневно.

Тибиалната волуметрична костна плътност е била значително по-ниска само в групата с дневна доза от 10 000 UI. Те е имало сигнификантна разлика в костната здравина при изследванията на радиуса и тибията.

„Бъдещи проучвания са необходими, за да се определи дали високите дози са увреждащи, но нашите резултати показват, че вземането на препоръчаната доза (400 IU дневно допълнително към храната) витамин Д дава най-добрите резултати за костното здраве“ – споделя д-р Стивън Бойд, директор на McCaig Institute for Bone and Joint Health в Университета в Калгари, който също участва в проучването.

„Негативният ефект на вискоите дози върху костната плътност след 3 години не се трансформира в намалена костна здравина, но може да има такъв ефект при по-продължителна суплементация“ – казва д-р Бойд.

Д-р Ханли казва, че „има някои клинични проучвания, че периодична суплементация с много високи дози витамин Д е свързана с увеличен риск от фрактури при възрастни (500 000 IU един път годишно)“.

„Ние не сме проучвали дозите между 400 и 4000 IU/дневно, но базирайки се на други публикувани наскоро клинични проучвания и мета-анализи, изглежда, че тези дози не водят до подобряване на костната плътност и здравина“ – допълва той.

Проучването е финансирано от Pure North S’Energy Foundation в отговор на инициирано от  изследователите търсене на финансиране.

 

Източници: JAMA  Медскейп